Hälsodeklaration Stockholm

Fyll i alla fält nedan(Påkrevd)

Förnamn Efternamn

Personnummer(Påkrevd)

Telefon(Påkrevd)

E-post(Påkrevd)

Var bor du? (Ange stad/ort)(Påkrevd)

Röker du?(Påkrevd)

Nej

Har du någon hjärt- & kärlsjukdom?(Påkrevd)

Nej

Är du allergisk mot något läkemedel?(Påkrevd)

Nej

Om ja, ange vilka

Svarade du ja på förgående fråga, ange vilka läkemedel du är allergisk mot i fältet ovan.

Samtycke(Påkrevd)

Jag godkänner villkoren

Genom att du lämnar in din hälsodeklaration godkänner du att dina uppgifter sparas i våra system. Du ger även ditt godkännande till att ta emot utskick på mail från oss på Nordic Hair Clinic.