Swedish
Hårtransplantation
Hårtransplantation
Om hårtransplantation
För män
För kvinnor
Övriga områden
Skägg
Ärr
Innan/Efter behandling
Innan behandling
Efterbehandling
Tidslinje
Övrigt
Resultat
Priser
Frågor och svar
Behandling i Istanbul
PRP-behandling
PRP-behandling
Om PRP
PRP för hår
Teknik
Så går det till
Övrigt
Resultat
Priser
Frågor och svar
Om håravfall
Håravfall
Om håravfall
Typer av håravfall
Håravfall hos män
Håravfall hos kvinnor
Hårsjukdomar
Övrigt
Frågor och svar
Artiklar
Resultat
Priser
Kontakt
Lediga jobb
Boka tid
Välj språk
Swedish
English
Danish
Norwegian Bokmål
Hälsodeklaration
Fyll i alla fält nedan
(Obligatoriskt)
Förnamn
Efternamn
Personnummer
(Obligatoriskt)
Datum (ÅÅMMDD)
(Obligatoriskt)
Telefon
(Obligatoriskt)
E-post
(Obligatoriskt)
Var bor du? (Ange stad/ort)
(Obligatoriskt)
Blodtryck (t.ex. 120/80)
Röker du?
(Obligatoriskt)
Ja
Nej
Har du eller har du haft någon hjärt- & kärlsjukdom? (T.ex. högt blodtryck)
(Obligatoriskt)
Ja
Nej
Om ja, ange vilka
Har du högt blodtryck?
(Obligatoriskt)
Ja
Nej
Vet ej
Har du några övriga sjukdomar? (T.ex. diabetes eller epilepsi)
(Obligatoriskt)
Ja
Nej
Om ja, ange vilka
Tar du några läkemedel? (T.ex. blodförtunnande eller mot högt blodtryck)
(Obligatoriskt)
Ja
Nej
Om ja, ange läkemedlet namn, styrka och dos och p.g.a. vilken sjukdom
Är du allergisk mot något läkemedel? (T.ex. antibiotika)
(Obligatoriskt)
Ja
Nej
Om ja, ange vilka
Har du någon blodsmitta? (T.ex. Hepatit B/C eller HIV)
(Obligatoriskt)
Ja
Nej
Om ja, ange vilka
Kundens önskemål, samt bedömning och rekommendation
(Obligatoriskt)
Godkännande
(Obligatoriskt)
Jag godkänner nedan:
Genom att du lämnar in din hälsodeklaration godkänner du att dina uppgifter sparas i våra system. Du ger även ditt godkännande till att ta emot utskick på mail från oss på Nordic Hair Clinic.
Signatur
Kajsa Sihlén, Hårspecialist - KS1
Elvira Wulf, Hårspecialist - EW1
Janet Nilsson, Hårspecialist - JN1
Emma Holmvén, Hårspecialist - EH1
Madeleine Sunemalm, Hårspecialist - MS3
Andreas Vazdekis, Hårspecialist - AV1
Ida Bergstrand Wikerud, Leg. Sjuksköterska - AV1
Email
Detta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.
Δ