Hälsodeklaration

Fyll i alla fält nedan(Obligatoriskt)
ååmmdd-xxxx
(ÅÅMMDD)
0701223344
namn@exempel.com
Röker du?(Obligatoriskt)
Har du eller har du haft någon hjärt- & kärlsjukdom? (T.ex. högt blodtryck)(Obligatoriskt)
Har du högt blodtryck?(Obligatoriskt)
Har du några övriga sjukdomar? (T.ex. diabetes eller epilepsi)(Obligatoriskt)
Tar du några läkemedel? (T.ex. blodförtunnande eller mot högt blodtryck)(Obligatoriskt)
Är du allergisk mot något läkemedel? (T.ex. antibiotika)(Obligatoriskt)
Har du någon blodsmitta? (T.ex. Hepatit B/C eller HIV)(Obligatoriskt)
Godkännande(Obligatoriskt)
Detta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.