Hälsodeklaration

Fyll i alla fält nedan(Obligatoriskt)
Är du:(Obligatoriskt)
Röker du?(Obligatoriskt)
Har du högt blodtryck?(Obligatoriskt)
Har du epilepsi?(Obligatoriskt)
Har du diabetes?(Obligatoriskt)
Har du några hjärt & kärlsjukdomar?(Obligatoriskt)
Tar du några läkemedel? (T.ex. blodförtunnande eller mot högt blodtryck)(Obligatoriskt)
Är du allergisk mot något läkemedel? (T.ex. antibiotika)(Obligatoriskt)
Har du någon blodsmitta? (T.ex. Hepatit B/C eller HIV)(Obligatoriskt)
Dagens datum(Obligatoriskt)
Detta fält används för valideringsändamål och ska lämnas oförändrat.