fbpx

Direktbokning videokons HD

Fyll i alla fält nedan(Obligatoriskt)
Datum(Obligatoriskt)
Röker du?(Obligatoriskt)
Har du högt blodtryck?(Obligatoriskt)
Tar du några läkemedel? (T.ex. blodförtunnande eller mot högt blodtryck)(Obligatoriskt)
Är du allergisk mot något läkemedel? (T.ex. antibiotika)(Obligatoriskt)
Har du någon blodsmitta? (T.ex. Hepatit B/C eller HIV)(Obligatoriskt)
Har du några av följande sjukdommar?
Godkännande(Obligatoriskt)